近年来，颈椎病外科治疗的方法不断进步，但迄今尚无公认的标准来评价治疗结果。目前，对颈椎病外科治疗结果的评价多关注于物理指标、生理指标等方面，如颈椎活动度是否增加、神经根或脊髓减压是否彻底、压迫症状是否改善等。但颈椎病患者就医的目的已不再只是要求解除病痛，而是要求获得更好的生活质量以及心理和社会功能。在这种背景下,目前的评价方法所显现出来的局限性愈加明显。在国外，越来越多的研究已经将生存质量评价作为颈椎病术后疗效评价的一项重要内容。SF- 36量表是评价生存质量最为常用的一种方法。笔者通过使用6种不同方法对一组病例手术前后进行评价，旨在分析生存质量评价在颈椎病外科治疗疗效评价中应用的可行性，为建立更加科学、客观、全面的评价体系提供依据。

1 资料与方法
1.1 一般资料
　　研究对象均为在我科2007年1月8日～2007年3月20日住院并接受手术治疗的颈椎病患者。选择标准：(1)根据症状、体征、影像学检查，均符合1992年第二届全国颈椎病专题座谈会所制定的颈椎病诊断标准；(2)入院前无严重合并症或原有慢性疾病控制满意，如高血压、糖尿病等；(3)无精神疾病史及其他神经系统疾病；(4)均为第一次接受颈椎手术，且近期没有其他相关手术史；(5)术后1个月内无严重手术后并发症或其他系统疾病，原伴随疾病无明显进展；(6)术后1个月内未经历特殊生活事件，如亲属去世等。收集到符合入选标准且资料完整的患者共计30例，男17例，女13例，年龄33~78岁，平均51.6岁。脊髓型颈椎病23例(76.7%)，神经根型3例(10%)，混合型(脊髓型+神经根型)3例(10%)，神经根型+后纵韧带骨化1例(3.3%)。单纯前路减压25例，包括15例患者行颈前路椎间盘切除、cage植骨融合术(其中11例加用钛板内固定术)，7例行颈前路椎体次全切除、钛网植骨融合、钛板内固定术，3例行人工椎间盘置换术；单纯后路减压3例，采用颈后路C3～C7单开门椎管扩大成形术；一期前后路联合手术2例。
1.2 方法
1.2.1 资料收集
　　由经过专门培训的医护人员对入院患者以入院前1周为背景分别采用颈椎残障功能量表(NDI)、视觉模拟疼痛量表(VAS)、健康测量量表( SF-36)、JOA17分法和COA40分法进行评测，并解答评测中遇到的相关问题，同时让患者对其因颈椎病相关症状而对生活质量产生的影响程度进行主观评价。术后根据其第4周的相关情况完成如上各项评价，以邮寄方式收回问卷。
1.2.2 评价方法
　　(1)颈椎残障功能量表( neckdisability index, NDI)：评价患者日常生活障碍程度。分为10项，每项6个选择，分别对应0～5分，总分换算为百分制，分为基本正常、轻度、中度、严重和完全功能障碍5级。(2)视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale, VAS)：评价患者的疼痛强度。采用一条长10cm的线段，左端为0，代表“一点不痛”；右端为10，代表最严重的疼痛。患者根据个人疼痛程度在直线上以"1"为单位标出所对应的数字。(3)健康测量量表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey, SF-36)：采用SF-36中文1.0版，包括八个维度，即生理功能(physical functioning, PF)、生理职能(role physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain, BP)、总体健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social functioning, SF)、情感职能(role emotional, RE)、精神健康(mental health, MH)来评价健康相关生命质量。另外还有健康变化(health transition, HT)用于评价过去1年内的健康改变。每个维度根据公式换算为终得分(0～100)，分数越高说明相应健康状况越好。我们进一步以20分为一档将各维度代表的生存质量分为完全、重度、中度、轻度障碍、基本正常和完全正常6级。(4) JOA17分法：用于评定颈椎病患者脊髓功能，包括了上、下肢运动功能、感觉障碍及膀胱功能。根据脊髓功能受损严重程度，0～4 分为严重损害；5～8分为重度损害；9～12分为中度损害；13～16分为轻度损害，17分为功能正常。(5)COA 40分法：依据JOA的基本框架提出，其中上肢运动功能左右共16分，下肢运动功能12分；上下肢感觉4分；括约肌功能6分；躯干束带感2分。根据患者脊髓损害程度分为严重、重度、中度、轻度和正常5个等级。(6)患者对个人生活质量所受影响的主观评价：分为非常大、很大、一般、很小、没影响5个等级。
1.3 统计学分析
　　所有资料均采用SPSS13.0统计软件包进行分析处理，对30例患者术前、术后的NDI、VAS、JOA 17分、COA 40分法评分变化，以及SF- 36各维度术前、术后的评分变化进行配对t检验；对该组患者术前、术后对个人生活质量所受影响的主观评价进行Wilcoxon等级资料检验。按方法中所述将NDI、VAS、JOA 17分法、COA 40分法及SF-36评分转化为分级变量，并分别与个人生活质量所受影响的主观评价进行Spearman等级相关分析。P<0.05为有统计学意义。

2 结果
　　见表1～4。术后第4周患者个人生活质量感受的主观评价、NDI、VAS、JOA 17分法、COA 40分法较入院前1周均有明显改善(P<0.05或0.01)。SF-36八个维度中在生理功能、总体健康、活力、情感职能、精神健康方面术后较术前有明显改善(P<0.05 或0.01)。JOA 17分法、NDI及SF-36有改善的五个维度中的活力、情感职能、精神健康3个维度术后改善与患者对生活质量感受的主观评价具有相关性，且以SF-36中活力等3个维度的相关性高( 表4)。

3 讨论
　　颈椎病是一种常见的退变性疾病，其致病因素和自然病程决定了其预后一般既不会有生命危险也不会彻底痊愈。目前尚没有一种公认的方法或体系能全面、客观地评价颈椎病的外科治疗效果。由于缺乏统一标准，使临床工作中的疗效评价比较非常困难。
　　对颈椎病的外科治疗，从20世纪50年代Cloward和Smith-Robinson分别报道前路椎间盘切除减压、植骨融合术以来，无论手术技术、手术方式以及手术器材都有了非常显著的发展。越来越多的脊柱外科医师不再将单纯解除压迫、缓解患者神经症状作为手术治疗的目标，而是希望通过外科治疗使患者获得更好的生理和社会功能。同时随着健康观的变化，医学模式的转变， 患者求医的目的也不再仅仅是去除病痛，而是要求恢复健康生活的状态和能力。为了使患者术后拥有更好的生活质量，一方面各种新技术、新材料不断出现，如颈椎非融合技术、微创手术、对原有术式的改良等；另一方面，临床医师也在探索新的评价方法以更加准确、全面地衡量治疗的效果。
　　目前国内对于颈椎病手术疗效评价多关注于物理指标、生理指标和影像学等方面，如颈椎活动度(ROM)、植骨融合率、椎间隙高度等；或针对与疾病相关的症状和功能进行评价。相关的评价量表如NDI、VAS、JOA 17分法、COA 40分法等也被证明应用于颈椎病的疗效评价具有很好的信度和效度[7～9]并被广泛使用[10～13]。在本研究中使用上述四种方法证实，在症状、脊髓功能等方面术后较术前均有明显的改善，并且与患者对生活质量主观感受的改善具有相关性。同时，我们使用健康相关生存质量的普适性量表SF-36对该组病例评价显示，八个维度中的生理功能、总体健康、活力、情感职能、精神健康方面较术前有明显改善，且精神健康与患者生活质量主观感受具有非常明显的相关性。这表明术后患者生活质量的感受不仅受到术前疾病症状和相应功能改善的影响，而且精神、心理功能的恢复也起到了很大的作用。但是，目前常用的评价方法和体系忽视了那些可能会影响患者术后心理、社会生活等方面的问题，难免使医生面临这样的困惑和尴尬：患者一方面通过手术治疗成功解除了相应的痛苦症状；另一方面却又长期生活在与手术相关心理创伤和生活、工作、社交方面的种种不便之中，从而对手术治疗的效果不甚满意。因此，有必要对颈椎病外科治疗的结果进行更加全面的评价。
　　生存质量评价应用于颈椎病是在进入21世纪以后，伴随新技术、新理念的不断涌现而得到快速发展的。SF-36是目前国际上最为常用的评价人群生存质量的普适性量表，涵盖了健康相关生存质量的8个方面：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康。Latimer等将SF-36应用于脊髓型颈椎病患者的术后疗效评价，并且与VAS、NDI、MDI(myelopathy disability index)等方法进行相关分析，认为将生存质量评价应用于颈椎病患者的外科治疗效果评价值得推广。King等通过统计学研究证实，使用SF-36对脊髓型颈椎病患者进行生存质量评价具有良好的信度和效度。Singh等使用更加简洁的SF-12量表来代替SF-36对脊髓型颈椎病患者进行评价，证明可获得同样可信的结果。本组病例研究显示，SF- 36八个维度中在生理功能、总体健康、活力、情感职能、精神健康方面术后较术前有明显改善(表3)。而生理职能和社会功能无明显改善，可能与收集术后资料时限较短(4周)有关，绝大部分患者仍处于修养期，没有恢复日常的工作和社会活动，且手术创伤可能对身体疼痛的评价有一定的干扰，有待于今后进一步的研究分析。
　　自20世纪80年代初期以来，脊柱疾患治疗结果的研究受到广泛关注。在第五版《Rothman-Simeone The Spine》(fifth edition)中，就将"Outcomes Research for Spinal Disorders"列为专题进行介绍和讨论。作者们一致认为，脊柱疾患的外科治疗的主要内涵应是症状、生活质量与工作及社会活动能力的改善与恢复，但目前尚没有任何一种方法能够全面地评价颈椎病的外科治疗结果，有必要进行更加深入的研究，建立适合我国的颈椎病手术疗效的综合评价体系。在这方面的研究中我们认为应该注意以下几个问题：首先，针对症状及相关的功能障碍评价不能被舍弃，如JOA 17分法、COA 40分法之于脊髓型颈椎病以及NDI之于神经根型颈椎病，这些方法受社会因素影响小，有利于不同种族、不同地区间的比较，在临床及科研工作当中仍有广泛的应用空间；其次，颈椎病的病因及临床表现非常复杂，有的评价方法有较固定的使用对象，如JOA 17分法、COA 40分法主要适用于评价脊髓型颈椎病的脊髓功能，而不适用于神经根型颈椎病的评价，所以有必要根据颈椎病不同的分型将评价体系分为不同的亚组，使得评价结果更加准确和具有针对性；再次，建立评价体系并不是现有各种评价方法的简单累加，而应是一种优化后的重组甚或重建，新体系的信度、效度和可行性也需要进行严谨的、足够样本量的临床试验来考核；最后，未来理想的评价体系是一个多维的概念，评价结果具有文化依赖性，社会背景、教育程度、经济状况等因素都会对其产生影响。因此，有必要在建立新评价体系的同时进行标准化的研究，以有利于不同地区在同一个标准体系下进行交流和多中心合作。
　　综上所述，目前常用的几种方法在评价颈椎病症状及相关的脊髓功能等方面各具优势，但尚没有任何一种方法能够全面地评价颈椎病的外科治疗结果，生存质量评价可以作为现行以神经功能为主的评价体系的一个良好补充。随着颈椎病外科治疗技术的不断发展，医学模式由生物-医学模式向社会-心理-生物模式的转变，颈椎病疗效评价方法和体系越来越体现出以患者为中心的趋势。有必要进行深入的研究，建立我国更加科学、完善、客观的颈椎病外科治疗结果评价体系。